Dossier déposé pour le Prix de l'innovation Unicancer - Edition 2015

AVANT PROPOS

1. Quelle problématique particulière vous a amené à imaginer ce projet ?

La fréquence croissante des appels téléphoniques reçus au service des soins de support, de patients, proches ou soignants confrontés à des situations chaotiques pour lesquelles les moyens d’action sont alors limités et chronophages.

2. Quels sont/étaient les objectifs de ce projet ?

Assurer un meilleur dépistage des « parcours patients, complexes » avant le retour à domicile de ces derniers. Ce dépistage se complète de la mise en place d’un programme d’accompagnement des personnes vulnérables, visant à préserver leur qualité de vie tout au long de leur maladie.

3. En quoi est-il innovant ?

La première étape de ce projet a été de réfléchir (en interdisciplinarité) en une définition de la complexité. Tout le monde la côtoie mais personne ne sait la définir, ni n’a essayé d’en comprendre les mécanismes.

La seconde étape fut de développer un outil simple utilisable facilement par les professionnels permettant de dépister les situations complexes. La grille Onco-Complex a été élaborée dans un atelier regroupant des professionnels hospitaliers et libéraux, de spécialités et de fonctions différentes, tous impliquées dans la prise en charge de patients vulnérables.

Enfin, reconnaitre la complexité des situations, c’est aussi admettre la nécessité de les gérer différemment. Il s’agit de définir et de proposer une solution personnalisée à un (des) problème(s) précis dans un espace d’intervention concret.

Cette démarche issue de la collaboration des équipes soignantes en charge des patients hospitalisés et de l’équipe des soins de support doit permettre la genèse d’un accompagnement interdisciplinaire des patients les plus fragiles, utilisant les ressources existantes mais aussi ouvert à des dispositions inédites. Par ailleurs, la singularité des situations n’empêche pas d’envisager parfois une reproductibilité des actions entreprises précédemment pour d’autres patients.

La quatrième étape consiste à envisager la création d’un groupe de réflexion – Communauté Unicancer – afin de poursuivre le développement et la promotion du projet et de le rendre utilisable dans les différents Centres de Lutte contre le Cancer.

4. Votre projet répond-il au besoin des établissements de soins d’optimiser leur efficience économique et organisationnelle ?

En terme organisationnel, le projet a deux objectifs prioritaires :

- Éviter les réhospitalisations itératives consécutives à une inadéquation entre les moyens engagés dans le cadre de l’organisation du retour à domicile des patients les plus fragiles et leurs besoins réels une fois qu’ils sont chez eux.

- Optimiser la rapidité de prise en charge des patients dont l’état nécessite une hospitalisation en urgence.

Outre ses qualités de dépistage, l’outil OncoComplex, inséré dans le Dossier Médical Informatisé permet un suivi et une traçabilité de l’évaluation de l’inconfort médico-psycho-social et de l’imprévisibilité de la situation, ainsi que des intervenants nécessaire à l’amélioration de la situation.

5. Votre projet est-il adaptable aux autres établissements de soins et/ou contribue-t-il à l’amélioration des relations avec l’environnement de votre institution ?

L’amélioration du dépistage et de la prise en charge des situations complexes est une préoccupation des professionnels de santé et en particulier des équipes de soins palliatifs. Ces questions sont évoquées depuis plusieurs années lors de la Réunion annuelle du Groupe Fédéral de Soins Palliatifs. La présentation du projet à la 10e rencontre cette année à Bordeaux, a suscité l’intérêt de plusieurs équipes (Rennes, Angers) qui souhaitent s’associer à la phase d’expérimentation de cet outil.

6. Quels sont les principaux bénéfices que votre projet apporte aux patients et/ou salariés ?

Patient :

Améliorer la qualité de vie et de prise en charge des patients les plus vulnérables tout au long de leur parcours de soins et de leur maladie.

Soignants de l'institution :

Amélioration de l’efficience de la coordination ville – hôpital par une meilleure préparation des retours à domicile des patients les plus vulnérables.

Passer de la multidisciplinarité à l’interdisciplinarité. Le concept d’interdisciplinarité doit magnifier cette idée de collaboration impliquant des intervenants de compétences diverses en veillant à conjuguer et harmoniser leurs actions autour d’un objectif défini en commun pour le patient et ses proches

Soignants du domicile :

Amélioration des conditions de prise en charge des patients fragiles à domicile avec une anticipation des situations complexes avant qu’elles ne deviennent chaotiques (et ingérables)…

7. Quels sont les bénéfices de votre projet en termes de visibilité pour votre institution ?

• Création et validation d’un outil de dépistage : OncoComplex

• Projet de recherche

• Création d’une communauté Unicancer permettant à chaque professionnel des CLCC de s’associer à ce projet.

8. Quel est l’état actuel de votre projet ?

• Elaboration d’une grille de dépistage, en cours de test (50 parcours patient).

En pratique, la phase test d’utilisation de la grille montre que la complexité d’une situation devient évidente pour la plupart des soignants lorsqu’elle atteint une intensité importante avec de scores 8 -9 (traduisant souvent l’existence d’une situation chaotique). L’expérience acquise du codage doit permettre à ces derniers, par la connaissance progressive des critères de complexité et la réflexion qui s’y associe, de dépister le plus précocement possible, les situations de fragilité et/ou de complexité débutantes bien plus faciles à appréhender et à anticiper que ces situations chaotiques.

Prochaine étape :

• Analyse des 50 parcours puis définition d’une stratégie de prise en charge des patients en fonction du degré de complexité dépisté.

Cette analyse aura pour but :

o d’identifier des stratégies de prise en charge

o d’identifier les éléments clés d’instabilité d’une situation

o d’affiner la notion d’irréductibilité d’une situation

o de mesurer la durée des parcours complexes

o de mesurer l’efficacité des actions entreprises par rapport à l’objectif fixé. 

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PRÉSENTATION GÉNÉRALE (3 000 caractères maximum)

L'institution s’est lancée, dans le cadre de la définition de son projet d’établissement 2015-2019, dans un important travail d’amélioration de la gestion des sorties complexes des patients les plus fragiles.

Il est apparu rapidement indispensable, à tous les participants aux différents groupes de travail et après avoir passé en revue un grand nombre de grilles d’évaluation du patient en soins palliatifs ou du patient chronique ou vulnérable..., d’essayer de formaliser un outil simple et rapide, permettant le dépistage précoce et l’évaluation de ces situations complexes avant qu’elles ne deviennent chaotiques.

Inspiré des travaux de Jean Sébastien Bouchard dans le domaine de l’industrie, OncoComplex a vu le jour début 2015. C’est une grille d’hétéro-évaluation de la complexité, spécifique du patient cancéreux, quel que soit son stade (curatif, palliatif-actif, palliatif-terminal).

OncoComplex explore les deux domaines de la complexité décrits par Jean Sébastien Bouchard et adaptés au domaine de la santé, à travers une évaluation de l’inconfort médico-psycho-social du patient (26 critères), et d’une évaluation de l’imprévisibilité de la prise en charge (24 critères).

Originalité de cette grille de dépistage et d’évaluation de la complexité, elle requiert ensuite pour chacun de ces deux domaines, une évaluation de l’intensité par échelle numérique (de 0 à 10). Cette évaluation est réalisée par le soignant. Elle est donc subjective, mais éclairée par la cotation des 50 items.

La cotation peut se faire en équipe, et ne nécessite pas forcément de rencontrer le patient au moment du remplissage de la grille. Elle requiert toutefois qu'ait été réalisée une véritable évaluation globale médico-psycho-sociale du malade et incite fortement au travail en multidisciplinarité, voire en interdisciplinarité pour une meilleure évaluation de la situation et pour trouver les solutions les plus adaptées aux difficultés dépistées.

OncoComplex est un outil original et unique dans son domaine, qui ne demande qu’à évoluer, en partenariat avec d’autres établissements, dans le cadre d’un projet de recherche fédérant plusieurs services de soins de support et dans un même objectif : améliorer la prise en charge des patients les plus fragiles suivis dans nos établissements.

OncoComplex favorise également le développement du travail en interdisciplinarité et incite au renforcement des liens ville-hôpital (meilleure organisation des retours à domicile).

Enfin, cet outil pourra aussi être utilisé dans le cadre des projets d’amélioration de la gestion des hospitalisations imprévues (en particulier pour les patients en phase palliative).

Article écrit en collaboration avec le Dr. Laurent Fignon.

Le projet n'a pas été retenu par le jury.